CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT CHỈNH HÔ HAI HÀM
Phần II: Phẫu Thuật Chỉnh hô
Phương pháp phẫu thuật chỉnh hô
Như đã phân tích ở bài trước có nhiều yếu tố ảnh hưởng lên kế hoạch điều trị cũng như lựa chọn phương pháp điều trị chỉnh hô. Một cách cụ thể hơn việc lựa chọn phương pháp nào phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng, mong muốn của bệnh nhân, số liệu phân tích trên phim đo sọ cũng như phẫu thuật mẫu hàm. Tại Trung tâm Thẩm mỹ Lotus, chuyên gia chỉnh nha sẽ phân tích trên phim đo sọ, mẫu hàm và làm máng phẫu thuật cho phẫu thuật viên. Có sự phối hợp chặt chẽ giữa chuyên gia chỉnh nha và phẫu thuật viên sẽ mang lại kết quả tối ưu nhất. Các phương pháp phẫu thuật chỉnh hô bao gồm:
- Cắt xương hàm trên theo kiểu Lefort I
- Cắt chẻ dọc cành đứng xương hàm dưới BSSO
- Cắt nguyên khối xương ổ răng hàm trên và hàm dưới (Wassmund và Kole)
- Cắt xương hàm trên theo kiểu Lefort I và BSSO đã được mô tả chi tiết trong bài phẫu thuật chỉnh hô móm. Trong bài này tôi muốn mô tả kỹ thuật cải tiến trong phương pháp BSSO bằng cách bóc tách hoàn toàn máng cơ cắn và cắt bỏ bản phía xương tại vị trí bám cơ chân bướm trong.
Hình 2.1: Phương pháp phẫu thuật chỉnh hô BSSO cải tiến
Phương pháp BSSO cải tiến này có hai ưu điểm:
- Tạo sự vững ổn tốt hơn khi cố định xương hàm dưới sau khi trượt ra trước hoặc đẩy lùi ra phía sau
- Làm cho góc hàm thon gọn hơn, mềm mại nữ tính hơn, tạo được khuôn mặt trái xoan phúc hậu hơn rất thích hợp với vẻ đẹp Á đông
- Tạo được nguồn xương ghép nếu cần thiết.
Đối với đường cắt xương Lefort I, chúng tôi thích sử dụng cưa lắc (lưỡi cưa vuông góc 90 độ) để cắt vào vùng ranh giới bướm-hàm trước, sau đó sử dụng đục xương cong. Bằng cách này xương hàm trên được bẻ xuống dưới một cách nhẹ nhàng và ít nguy cơ biến chứng hơn
 |  |  |
Hình 2.2: Sử dụng cưa lắc và đục xương cong để tách rời ranh giới bướm hàm
Điều trị bệnh nhân chỉnh hô hai hàm có thể áp dụng phương pháp cắt nguyên khối xương ổ răng hai hàm đơn thuần hoặc kết hợp với cắt xương hàm trên theo kiểu Lefort I, cắt xương hàm dưới BSSO. Phương pháp cắt xương theo kiểu Lefort I đẩy lùi xương hàm trên có ưu điểm đối với những trường hợp xương hàm trên quá triển theo chiều đứng và nhất là đối với những trường hợp chỉnh nha thất bại.
Hình 2.3: A,B- Bệnh nhân nữ 28 bị hô hai hàm, sau khi nhổ 4 răng tiền cối chỉnh nha thất bại vì vẫn còn hô
Hình 2.4: C, D- Bệnh nhân sau phẫu thuật chỉnh hô.
Phẫu thuật chỉnh hô theo phương pháp cắt nguyên khối xương ổ răng thường phải nhổ bốn răng tiền cối. Những trường hợp không cần thiết phải nhổ răng (có sẵn khe hở), hoặc không thể nhổ răng do đã nhổ trước đó (nhổ chỉnh nha), có thể thực hiện đường cắt an toàn giữa hai chân răng (giữa răng nanh và răng tiền cối hoặc giữa răng nanh và răng cửa bên). Hiếm khi nào chúng tôi nhổ răng vì lý do dễ thực hiện đường cắt xương, chỉ khi nào có chỉ định của chuyên gia chỉnh nha cần khoảng trống để đẩy lùi khối xương ổ răng. Trước ngày phẫu thuật bác sĩ chỉnh nha sẽ tháo mắc cài các răng cần nhổ và sáu răng cửa trước.
Phẫu thuật chỉnh hô bằng phương pháp Kole
- Gây tê niêm mạc ngách lợi hàm trên và hàm dưới bằng lidocain 2%
- Phẫu thuật xương hàm dưới trước
- Nhổ hai răng tiền cối thứ nhất (răng số 4)
- Rạch niêm mạc ngách lợi từ khoảng giữa hai răng cối lớn thứ nhất
- Lật vạt dưới màng xương cả mặt ngoài và mặt trong. Có thể bảo tồn cầu niêm mạc nướu liên tục bên trên đường cắt xương để duy trì nguồn cung cấp máu, tránh sẹo và tụt nướu răng sau này.
- Thiết kế đường cắt xương: cắt chóp răng ít nhất 5mm, thường ngang mức lỗ cằm.
- Trong trường hợp kết hợp tạo hình cằm (trượt cằm ra trước) thì đường cắt xương ngang không được quá thấp. Vì phần xương còn lại phải đủ chắc đễ cố định mảnh xương ổ phía trên và mảnh xương cằm phía dưới.
- Hệ thống cung cấp máu cho răng nanh cách chóp răng nanh 2mm, do đó đường cắt ngang bắt buộc phải cách chóp răng nanh ít nhất 2mm
- Thực hiện hai đường cắt xương đứng tương đối vuông góc với đường ngang, cách lỗ cằm ít nhất 5mm, và đảm bảo còn đủ xương quanh chân răng nanh và răng tiền cối thứ hai (ít nhất 1mm).
- Sử dụng mũi khoan tròn 3mm thực hiện đường cắt xương đứng, trong trường hợp cắt xương giữa hai chân răng (không cần nhổ răng), sử dụng mũi khoan tròn đường kính 1mm hoặc lưỡi cưa lược.
- Sử dụng lưỡi cưa lược cắt xương theo đường ngang.
- Hệ thống cung cấp máu cho mảnh xương chủ yếu là từ phía trong: từ cơ cằm lưỡi và niêm mạc nướu
- Mảnh xương được cắt rời hoàn toàn, nắn chỉnh vào đúng vị trí giống như trên mẫu hàm phẫu thuật, chú ý mảnh xương phải được đặt đúng vị trí theo chiều ngang, không được nghiêng nhiều quá làm sai góc nghiêng của trục răng cửa. Cố định mảnh xương ổ bằng hệ thống nẹp vít
Trong trường hợp kết hợp với cắt xương kiểu BSSO, thì BSSO sẽ được cắt trước nhưng không tách xương
Hình 2.5: Phẫu thuật chỉnh hô theo phương pháp Kole
Phẫu thuật chỉnh hô theo phương pháp Wassmund
Gây tê niêm mạc ngách lợi hàm trên bằng lidocain 2%
Nhổ hai răng tiền cối hàm trên
 |  |
Hình 2.6: Phẫu thuật chỉnh hô theo phương pháp Wassmund và Kole. A- Đặc điểm xương và mô mềm của bệnh nhân hô hai hàm, B- Nhổ răng tiền cối hai bên,. C- Đường cắt xương theo chiều đứng và LefortI
Hình 2.7: Phẫu thuật chỉnh hô theo phương pháp Wassmund và Kole, D- Lật vạt dưới màng xương tạo đường hầm.
Hình 2.8: Phẫu thuật chỉnh hô theo phương pháp Wassmund và Kole, F- Mảnh xương được di chuyển lên trên và ra sau, G- Đặc điểm xương và mô mềm sau phẫu thuật
Chúng tôi thường sử dụng vạt nuôi dưỡng từ niêm mạc khẩu cái. Lật vạt niêm mạc khẩu cái tạo đường hầm giữa hai răng đã nhổ. Chiều rộng đường hầm gấp đôi khoảng ổ răng nhổ (12mm) để tránh tình trạng xoắn vạt khi đẩy lùi mảnh xương ổ về phía sau. Phẫu thuật cắt mảnh xương ổ răng có thể được thực hiện đơn thuần hoặc kết hợp với đường cắt Lefort I. Thực hiện đường cắt Lefort I trước khi cắt mảnh xương ổ sẽ dễ dàng hơn, đường cắt ngang phải cách chóp răng nanh ít nhất 5mm. Sau khi thực hiện xong đường cắt Lefort I, thiết kế đường cắt xương ổ răng.
Chiều rộng của đường cắt xương phải được tính toán một cách cẩn thận. Những bệnh nhân hô hai hàm thường có trục răng cửa nghiêng nhiều ra trước, do đó cần phải chỉnh trục răng của trong quá trình phẫu thuật. Để làm được điều này phải thiết kế hai đường cắt xương dạng hình thang hoặc hình chêm ( đáy lớn ở phía dưới). Nếu thiết kế hai đường cắt xương song song sẽ không tạo được tiếp xúc xương tốt ở phía trên, ảnh hưởng đến sự vững ổn. Mặt khác cũng cần tránh tình trạng xoay quá mức mảnh xương vào đúng vị trí máng hướng dẫn do không loại bỏ đủ xương. Do đó, phẫu thuật viên cần phải uyển chuyển trong việc sử dụng cưa lược và mũi khoan tròn khi loại bỏ bớt xương tùy theo từng trường hợp lâm sàng cụ thể. Phải luôn nhớ giữ trục mũi khoan luôn vuông góc với cung răng hàm trên để tránh làm tổn thương chân răng.
Điều quan trọng nhất là phải bảo tồn được cuốn vạt nuôi dưỡng tối đa, không được làm tổn thương cuốn vạt.
Trong trường hợp có chỉ định cắt xương hàm trên thành ba mảnh, chỉ sử dụng một đường cắt xương giữa nếu như không cần phải nới rộng nhiều xương hàm trên, hoặc không cần xoay trục răng sau nhiều. Cũng như không cần phải cắt hai đường giữa một cách thường quy nếu như sau khi cắt một đường có thể đặt vào đúng máng hướng dẫn một cách dễ dàng.
Sau khi các mảnh xương được cắt rời và di động dễ dàng, so sánh trên mẫu hàm phẫu thuật và thử máng hướng dẫn xem vị trí răng có chính xác hay chưa. Nếu răng chưa vào đúng phải loại bỏ thêm xương gây cản trở ở những vị trí cắt xương, thường là ở mảnh xương phía trước.
Cố định từng mảnh xương vào máng hướng dẫn hàm trên cũng như hàm dưới.
Cố định tạm thời xương hàm trên trước, điều chỉnh theo chiều dọc, chiều ngang và chiều đứng để xem xét vẻ mặt bệnh nhân từ phía bên, xem tình trạng răng, đường giữa mặt, nướu răng, tương quan môi-răng.
Trong trường hợp xương hàm trên quá triển theo chiều đứng, cười lộ nướu, cần phải nén xương hàm trên ở phía trước và/hoặc cả phía sau, để thực hiện được điều này phải loại bỏ bớt xương hàm trên theo chiều đứng.
Để điều chỉnh sự phát triển quá mức xương hàm trên theo chiều dọc (chiều trước sau), ngoài việc đóng khoản hở nhổ răng giữa mảnh xương phía trước và phía sau, đôi khi còn phải đẩy thêm nguyên khối xương hàm trên ra sau. Kỹ thuật này tương đối khó khăn nhất là khi có nén xương hàm trên phía sau, do sự cản trở xương ở vị trí lồi củ và chân bướm.
Hình 2.9: Phẫu thuật chỉnh hô bằng phương pháp Wassmund kết hợp cắt xương hàm trên theo kiểu Lefort I
Chỉnh hô bằng phương pháp đẩy lùi xương hàm trên bằng đường cắt Lefort I
Trong kỹ thuật này chúng tôi thường không can thiệp vào vùng xương mảnh chân bướm vì những lý do sau: giảm nguy cơ chảy máu trong lúc phẫu thuật, giữ nguyên mảnh chân bướm làm tăng tính vững ổn khi đẩy lùi xương hàm trên về phía sau.
Khi không làm gãy mảnh chân bướm phải chú ý một số điểm sau: phải cắt mảnh xương phía sau của lồi củ xương hàm trên, nhổ răng khôn hàm trên sẽ làm tăng khả năng đẩy lùi xương hàm trên về phía sau (đặc biệt là những trường hợp >5mm). Phương pháp này đòi hỏi loại bỏ nhiều phần xương phía sau lồi củ xương hàm trên, thậm chí là mảnh khẩu cái phía sau xương hàm trên.
Kể cả những trường hợp đẩy lùi nhiều xương hàm trên ra phía sau cũng có thể bảo tồn được động mạch khẩu cái xuống, bóc tách mạch máu một cách cẩn thận, trong trường hợp bị rách nên buộc và thắt động mạch để ngừa nguy cơ chảy máu sau phẫu thuật. Nếu thực hiện đúng kỹ thuật, niêm mạc khẩu cái đủ cung cấp máu nuôi dưỡng kể cả trường hợp cắt xương hàm trên thành nhiều mảnh.
Phẫu thuật đẩy lùi xương hàm trên bằng đường cắt Lefort I là một lựa chọn khác trong phẫu thuật chỉnh hô có nhiều ưu điểm trong những trường hợp.
- Chỉnh nha không có chỉ định trong nhổ răng phía trước.
- Có thể xoay chỉnh trục răng cửa bằng đường cắt xương Lefort I hơn là bằng cách theo kiểu Wassmund.
Khoa phẫu thuật hàm mặt BV RHM TW TP Hồ Chí Minh
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét